admin时隔6年，期待已久的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称“新版指南”）正式发布。这是我国继1999年颁布第一版《高血压防治指南》后的第五版《高血压防治指南》，是一部具有中国特色、与时俱进的指南。在学术层面上，它既实用又具有教育意义。文档。
新版指南以2018年版为基础，根据国内外高血压及相关疾病领域的最新研究进展进行了修订。对高血压的诊断和治疗等相关内容提出了新的建议。指南强调，高血压的防治应遵循高血压分级、分期、分型的原则。在高血压的诊断上，仍维持2018年版血压分级标准，保留3级高血压。关于2018年版的血压控制目标建议，近年来已有多项强化降压干预研究发表，并得到进一步证实。新版指南还对已获得降压治疗指征的新药及相关器械治疗提出了相应的建议。
我国高血压患病及防治现状
看点一：我国高血压患病及防治现状
•我国高血压患病率持续上升。近年来，高血压患病率在青壮年和农村地区上升更为明显。
•我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（三率）明显提高，但总体仍处于较低水平，分别达到51.6%、45.8%和16.8%。高血压“三率”女性高于男性，城市居民高于农村居民，青壮年“三率”较低。
•高钠、低钾饮食、超重肥胖、吸烟、过量饮酒以及心理社会因素是中国人群高血压的重要危险因素。
·中国政府和专业机构实施了一系列高血压防治规划和项目，旨在进一步提高高血压防治水平。
高血压和心血管风险
第 2 点 高血压和心血管风险
·办公室血压水平与心血管风险持续、独立且直接正相关。
·24小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关系更为密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。
·脑卒中仍是我国高血压人群最重要的并发症，冠心病事件也明显增多。
·高血压引起的其他并发症包括心房颤动、心力衰竭、终末期肾病（ESRD）、痴呆等。
血压测量
新版指南中关于标准化血压测量的建议与2018年版指南基本一致，但明确表示不推荐使用水银血压计，并使用上臂式电子血压计。建议经过验证的准确性。对于可穿戴电子血压计，新指南认为还需要根据标准化协议验证其准确性。只有通过精度验证的血压计才可以用于血压测量。
第 3A 点 测量静息血压的步骤
·静坐休息至少5分钟后，测量上臂血压。上臂应置于心脏水平。
·建议使用精度经过验证的上臂式电子血压计（1、C），不建议使用水银血压计（M、C）。
·使用标准尺寸的袖口。臂围较大（>32cm）的人应使用较大的袖带。臂围较小（>32cm）的人应使用较大的袖带。
·首次就诊时测量双上臂血压，以血压读数较高的一侧作为上臂测量血压（1，B）。
·测量血压时，应间隔30～60秒重复测量，并记录两次读数的平均值。如果收缩压或舒张压的两个读数彼此不同，则应重复测量并记录三个读数的平均值（l，C）。
·老年人、糖尿病患者或体位性低血压患者应额外测量站立血压。从卧位或坐位变为站立位后1分钟和3分钟测量站立血压。
·测量血压时，应测量脉率（1，B）。
Point 3B 各种血压测量方法的评价
·诊室血压是诊断高血压、分级血压水平和观察降压效果的常用方法(1，A)。
·应尽可能进行诊室外血压测量，以诊断高血压、识别白大衣高血压和隐匿性高血压、评价降压疗效、诊断难治性高血压(1，C)。
·动态血压监测还可以评估血压的昼夜节律并确定夜间高血压和晨间高血压等临床表型。
·基于互联网的远程实时家庭血压监测是血压管理的新模式。
·四肢血压测量计算踝/臂血压指数（ABI）或两侧上臂或下肢的血压差，可用于诊断周围动脉疾病（lla、B）。
表1 诊室血压测量与诊室外血压测量方法比较
诊断评估
诊断评估的目的是对高血压的病因进行鉴别诊断，评估患者患心脑血管疾病的风险，指导诊断和治疗。高血压患者初始诊断评估的简单流程如图 2 所示。
图2 高血压初步诊断评价简易流程图
高血压分类和心血管危险分层
新版指南中，以诊室血压为基础的血压分级和高血压分级标准沿用2018年指南的标准，但增加了单纯舒张期高血压。
高血压分类中仍保留3级高血压的主要原因是，与高血压控制水平较高的国家和地区相比，我国8%以上的高血压患者患有3级高血压。据估计，我国3级高血压患者超过2000万。该组患者的诊断和干预策略与低危1、2级高血压患者有显着不同。需要特别关注这些患者，并需要积极监测和治疗，以避免靶器官损害和临床并发症。疾病。
将血压水平120~139/80~定义为正常高血压，明确该人群应注意生活方式干预。
表2 基于诊室血压的血压分类和高血压分级（mmHg）
要点四：血压分级和心血管危险分层
•高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，诊室血压≥140/90 mmHg；或家庭血压≥135/85 mmHg；或24小时动态血压≥130/80 mmHg，日间血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg。
•根据诊室血压升高程度，高血压分为1级、2级、3级（I、C）。
•心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病、CKD等合并症，分为低风险、中风险、高风险、极高风险四个级别（我知道了 ）。
在新指南中，诊室血压测量不再是诊断和评估高血压的唯一手段。诊所血压、家庭血压和动态血压水平都可以作为高血压诊断的依据。
表3 诊室血压、家庭血压和动态血压的高血压诊断标准
图3 血压测量及高血压诊断流程
对于高血压患者心血管风险的评估和分层，除了考虑血压水平外，还需要综合考虑血压以外的心血管危险因素。
表4 心血管危险等级分层
表5 影响高血压患者心血管预后的重要因素
高血压的治疗
新指南强调，高血压本质上是一种心血管综合征，由遗传和环境因素等多种原因引起。对于高血压的治疗，新指南根据血压水平和心血管风险，系统回顾了开始降压治疗的时机。
1. 从降压治疗中受益的人
要点 5A 谁能从抗高血压治疗中受益
•抗高血压药物治疗的益处主要在中危及以上高血压患者和高危及以上正常高血压患者中得到证实。
•需要权衡抗高血压治疗的益处和潜在风险，特别是对于高危患者、患有多种合并症的患者和老年人。
2.开始降压药物的时机
开始服用抗高血压药物的时机主要取决于心血管风险，而不仅仅是血压水平。
对于开始降压用药的时机，新指南仍采取相对保守的策略。对于血压水平在140-159/90-99 mmHg的低危心血管高血压患者，可先采取4至12周的生活方式改善策略。如果仍未达到目标，应开始降压药物治疗。
要点 5B 开始抗高血压药物治疗的时机
•开始服用抗高血压药物的时间主要取决于心血管风险，而不仅仅取决于血压水平。
•血压水平≥160/100 mmHg的高血压患者应立即开始降压治疗（I、A）。
• 血压水平为140-159/90-99 mmHg 的高血压患者以及具有中度或更高心血管风险的患者应立即开始抗高血压药物治疗（I、A）。低风险患者可以改善生活方式4-12周。如果血压仍未达到目标，应尽快开始降压治疗（I，C）。
•血压正常高值130-139/85-89 mmHg的人和心血管风险高或极高的人应立即开始降压药物治疗（I、B）。目前尚无证据表明低风险和中风险患者可以从降压药物治疗中获益，这些人群应继续接受生活方式干预（I，C）。
新诊断高血压患者的评估和监测流程如图4所示。与2018年版相比，新版指南建议继续评估心血管危险因素、靶器官损害以及心血管风险生活方式干预后的临床并发症分层。
图4 根据血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机
3. 降压治疗目标
在降压目标方面，新版指南还针对不同人群推荐了个性化的降压目标。与现行国际指南相比，新指南推荐了更为保守的血压目标。
抗高血压治疗要点5C目标
•高血压治疗的根本目标是降低心脏、脑、肾和血管并发症和死亡的总体风险。
•对于心血管风险高/极高以及有合并症的高血压患者，在可耐受的情况下，建议诊室血压目标<130/80 mmHg（I、A）。
•一般建议高血压患者诊室血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ、A）；如果可以耐受，应进一步降低至<130/80 mmHg（Ⅰ，B）。
•65-79岁老年人的推荐诊室血压目标为<140/90 mmHg（Ⅰ，A）。若能耐受，可降至<130/80 mmHg（Ⅱa、A）； 80岁以上老年人应降低血压。目标是 <150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至 <140/90 mmHg (IIa, B)。
•对高危、极高危患者采取强化干预措施是否合理（Ⅰ，A）；对于无严重合并症但存在亚临床靶器官损害的患者，采取积极干预措施逆转靶器官损害是合理的（Ⅱa，A）；没有证据表明抗高血压药物治疗对低至中度正常高血压风险的人群有临床益处。
4. 治疗性生活方式干预
生活方式干预是高血压管理的基础，应贯穿于高血压管理的全过程。在生活方式干预方面，新版指南增加了睡眠管理的新内容；针对高血压患者的运动方法建议也相应更新。在膳食管理和盐摄入管理方面，也根据我国循证医学证据进行了更新。例如，根据我国的证据推荐低钠和富含钾的替代盐。
要点 5D 治疗生活方式干预
•所有高血压患者均应接受治疗性生活方式干预（I，A）。正常血压偏高的人还应改善生活方式，预防高血压的发生（I、C）。
•所有高血压患者均应采取各种措施限制钠摄入量（I，A）。推荐钠摄入量<2g/d（氯化钠5g/d）；肾功能良好者建议选择低钠、富含钾的替代盐（Ⅰ、B）。
•正常高血压人群和高血压患者的膳食管理应减少盐和饱和脂肪的摄入，增加蛋白质、优质碳水化合物、钾和膳食纤维的摄入（Ⅰ、B）。
•对于超重或肥胖的高血压患者，建议通过综合生活方式干预来控制体重，以降低血压和心血管事件风险（I，A）。
• 建议所有吸烟者戒烟并尽量避免使用电子烟，以降低隐匿性高血压、降低心血管疾病和全因死亡的风险（I、B）。
•正常高血压和高血压患者均应限制长期饮酒（Ⅰ、B）。
•对于血压控制良好的高血压患者，建议进行有氧运动为主、抗阻运动为辅的混合训练。还建议将呼吸训练与灵活性和伸展训练结合起来（Ⅰ，B）。
•可考虑认知行为疗法、正念冥想、瑜伽、深呼吸练习等方法来减轻精神压力（IIb，C）。
•高血压患者应保持健康睡眠，改善睡眠障碍（IIa，C）。
5、降压药物的选择
2018年中国高血压防治指南推荐的常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿剂等。药物和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的单药组合（SPC）。在此基础上，新指南增加了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新型常用降压药；并建议上述降压药物和SPC可常用作为初始和维持治疗。药品。
值得一提的是，除2023版ESH指南外，大多数主流欧美指南均将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外，但新版指南仍将其纳入一线药物。
要点 5E 高血压的药物治疗
•可使用常用的降压药物作为初始治疗。建议根据特殊人群的类型和合并症选择靶向药物进行个体化治疗（Ⅰ、A）。
• 应根据血压水平和心血管风险选择初始单一疗法或联合疗法（I，A）。
•一般患者应使用常规剂量；体弱者和老年人通常应使用较小的有效治疗剂量进行初始治疗（Ⅰ，C）。如有必要，考虑逐渐增加剂量至全剂量（IIb，C）。
• 优先使用长效降压药物，有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症（I、A）。
•血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危/极高危患者，或单药治疗未达到目标的高血压患者应接受联合降压治疗，包括自由组合或单丸复方制剂（Ⅰ、A）。
•对于血压≥140/90 mmHg的患者，也可以开始小剂量联合治疗（IIb，B）。
图5 选择单药或联合治疗的流程图
表6 常用降压药物推荐联合用药方案
6. 装置处理
基于现有证据，新指南指出，在排除继发性高血压后，对于难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑经肾动脉肾去神经术（RDN）。
Point 5F 高血压装置治疗
•现有研究结果证明肾动脉去神经术（RDN）治疗高血压的有效性和安全性。
•需排除继发性高血压，对于难以控制或用药依从性差的高血压患者可考虑RDN（IIb，B）。
•RDN需要在高血压诊治经验丰富、能够查明继发性高血压病因的科室有序开展（Ⅰ、C）。
7.中药在降压治疗中的应用
5G在中医降压治疗中的应用要点
•对于需要药物治疗的正常高血压患者和1级高血压患者，可以考虑使用具有平肝潜阳等循证作用的中成药，以改善高血压相关症状，辅助降压。在一定程度上。也可与常用降压药（IIb、C）联合用药。
8.治疗相关危险因素及改善靶器官损害
要点：治疗5H相关心血管危险因素——血糖控制
•血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小时血糖或峰值血糖<10.0mmol/L（Ⅰ，A）。
•对于高龄、低血糖易发、病程长、合并症或并发症多、预期寿命短、医疗资源差、血糖监测无条件的患者，血糖控制目标可适当放宽（IIa，B）。
•对于大多数2型糖尿病患者来说，二甲双胍是首选。无论HbA1c是否达到目标，ASCVD或高心血管风险患者都应使用GLP-1RA；患有 CKD 或心力衰竭的患者应使用它（I，A）。
Point 5I 相关心血管危险因素的治疗——降脂治疗
•高血压患者应积极降血压、降脂治疗。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要目标（Ⅰ，A）。
•对于高血压患者，根据ASCVD危险分层（Ⅰ、A）确定LDL-C目标值。降低LDL-C药物治疗，首选他汀类药物（Ⅰ，A）。对于达不到目标的患者，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂（Ⅰ，A）。一个）。
•对于高血压且甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，为了降低胰腺炎的风险，需要使用贝特类或Omega-3多不饱和脂肪酸治疗（IIa，B）。
要点 5J 相关心血管危险因素的管理——抗血小板治疗
•对于高血压、缺血性心脑血管疾病患者，推荐抗血小板治疗（I，A）。
•年龄40-70岁的ASCVD高危患者，且至少有一种危险增强因素，但无高出血风险，可考虑使用小剂量阿司匹林作为ASCVD一级预防（IIb，B）。
•不建议将小剂量阿司匹林用于ASCVD中度或低度风险的患者以及年龄<40岁或>70岁的患者进行ASCVD一级预防（III，C）。
Point 5K 心血管相关危险因素的管理——房颤的抗凝治疗
•有血栓栓塞危险因素的高血压和房颤患者应接受抗凝治疗（I，A）。
•对于非瓣膜性心房颤动患者，首选非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（I，A）。
要点 5L 相关心血管危险因素的治疗 - 心率控制
•所有高血压患者都应在测量血压的同时测量静息心率（I、C）。
• 对于高血压患者，心率升高定义为办公室静息心率>80 次/分钟（IIa、C）。
•对于高血压患者，当心率增加时，应调查触发因素和原因（Ⅰ，C）。
•β受体阻滞剂是高血压合并心率增快患者的首选药物治疗（Ⅰ，C）。
要点5M 改善和逆转高血压靶器官损害
• 随访期间评估靶器官损伤有助于确定治疗的有效性。反复靶器官损害评估应成为高血压患者随访的重要组成部分（I，B）。
• 抗高血压治疗可以逆转某些类型的靶器官损伤，或减缓靶器官损伤的进展并逆转逐渐增加的心血管风险。
其他更新内容：会议指南原文
来源
中国高血压防治指南修订委员会、中国高血压联盟、中国国际医疗交流促进会高血压分会等。中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志（中英文）, 2024, 32(7): 603-700.
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